Maltrato a los pacientes

Maltrato a los pacientes

La complicidad de los profesionales de la salud en la tortura y el trato cruel, inhumano o degradante

Joseph Amon, director de la División de Salud y Derechos Humanos

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Maltrato a los pacientes_2010

Por Joseph Amon
En 2002, Human Rights Watch documentó una red de centros psiquiátricos chinos en los que se recluía a disidentes junto con personas mentalmente enfermas. Una paciente, Tan Guihua, fue detenida el 12 de septiembre de 1999. Fue internada en el hospital psiquiátrico de Jiaozhou, en la provincia de Shandong, por apoyar y practicar la doctrina Falungong, una forma de meditación espiritual. Al no querer renunciar a sus creencias, el personal médico la torturó repetidamente con terapia de electrochoque y la obligó a ingerir medicamentos antipsicóticos.[i]
La atención de la comunidad de derechos humanos con respecto a la complicidad de los médicos y otros profesionales de la salud en la tortura y el trato cruel e inhumano se ha centrado generalmente en casos como el del Tan Guihua y otros presos políticos recluidos. El caso más notorio fue el "Juicio de los doctores" nazis en Nuremberg en 1946-47. Más recientemente, la participación de psiquiatras y psicólogos de las fuerzas armadas estadounidenses en "equipos de consulta sobre ciencias del comportamiento" para preparar y ofrecer comentarios a los interrogadores del centro de detención de la Bahía de Guantánamo ha despertado atención y controversia.
Sin embargo, la tortura y el trato cruel, inhumano o degradante por parte de profesionales de la medicina no se limitan a los presos políticos o las iniciativas antiterroristas. La atención se ha centrado cada vez más en la complicidad del personal médico en dichos abusos dentro de entornos sanitarios o de rehabilitación. En los centros de atención a la salud, los centros de detención de menores, los orfanatos, los centros de tratamiento para la adicción a las drogas y los denominados centros de reinserción social, los profesionales de la salud niegan de manera injustificable, discriminatoria y arbitraria el tratamiento, o suministran un tratamiento que provoca intencional o negligentemente un grave dolor o sufrimiento y no tiene un propósito médico legítimo. Estas acciones-e inacciones-pueden responder a la existencia o la ausencia de políticas médicas estatales o estar en contra de ellas, pero cuando ocurren, pueden considerarse tortura o trato cruel, inhumano o degradante (TCID), en cuyo caso se debe exigir responsabilidades tanto al profesional de la medicina como al Estado.
Todavía no se ha articulado una definición precisa del TCID, pero la posibilidad de que se inflija un TCID en el terreno médico se ha previsto claramente. El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (PIDCP), el primer tratado internacional que se ocupa explícitamente de la tortura y del TCID, dispone en su artículo 7 que: "nadie será sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes. En particular, nadie será sometido sin su libre consentimiento a experimentos médicos o científicos". El artículo 16 de la Convención contra la Tortura y Otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes (Convención contra la Tortura), y las interpretaciones del Tribunal Europeo de Derechos Humanos y del Relator Especial de la ONU sobre la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes sugieren que, como mínimo, el TCID consiste en el "tratamiento que causa deliberadamente un sufrimiento grave, psicológico o físico, que es injustificable en la situación particular".[ii] El relator especial, Manfred Nowak, sugiere que el TCID se distingue de la tortura porque puede producirse en conexión con actos intencionales o negligentes.[iii]
Las directrices éticas para los profesionales de la salud también les prohíben uniformemente cualquier tipo de participación en la tortura o el TCID. La Declaración de Tokio de la Asociación Médica Mundial condena expresamente la participación de los médicos en la tortura y el trato cruel, inhumano o degradante, o cualquier acto "para disminuir la capacidad de resistencia de la víctima a soportar dicho trato".[iv] El Juramento Hipocrático declara que los médicos deben tratar a todos los pacientes lo mejor que puedan, respetar su privacidad y no cometer daños o injusticias contra ellos.
A pesar de estas declaraciones y juramentos, y los llamamientos para un "Tribunal Médico Internacional" permanente con el fin de enjuiciar al personal que viole los derechos humanos, se denuncia habitualmente la complicidad de los profesionales de la medicina en la tortura y el TCID, y los Estados y las asociaciones profesionales han demostrado una escasez de interés o capacidad para garantizar el rendimiento de cuentas. Cuando se cuestionan prácticas médicas específicas, los tribunales tienen tradicionalmente deferencia con la "experiencia" de los médicos o reticencia a evaluar los cuestionamientos de la idoneidad de la práctica médica. Los organismos internacionales de derechos humanos como el Tribunal Europeo de Derechos Humanos han tenido pocas oportunidades de determinar si ciertos actos de los profesionales de la medicina constituyen tortura o TCID.
¿Qué puede hacerse entonces?

Reconocer los abusos contra los pacientes como una forma de tortura o trato cruel, inhumano o degradante

Human Rights Watch ha informado acerca de toda una serie de abusos contra pacientes y personas bajo supervisión médica, incluyendo la práctica de realizar por la fuerza exámenes anales o vaginales, la mutilación genital femenina y el hecho de no suministrar abortos para salvar vidas, cuidados paliativos y tratamiento para la adicción a las drogas. Aunque estos abusos se entienden a veces como una forma de tortura o TCID, la negación de atención que desemboca en tortura o TCID se entiende con demasiada frecuencia de manera más limitada--tanto por la comunidad de derechos humanos como por la comunidad médica-- como abusos que interfieren con el ejercicio del "derecho a la salud". Esta interpretación sitúa a estos abusos dentro del contexto de las extensas exigencias al Estado, y menoscaba la prohibición absoluta que obliga a los Estados  prevenir y proteger a las personas frente a la tortura y el TCID. Por lo tanto, los profesionales de la salud, sus respectivas asociaciones y los defensores de los derechos humanos actúan muy pocas veces de manera enérgica para detener el abuso médico y poner fin a las políticas abusivas del Estado.
Un primer paso para abordar estos abusos es que los defensores de los derechos humanos y los profesionales médicos y sus asociaciones reconozcan la manera en que algunas conductas de los profesionales de la medicina y las políticas oficiales sobre salud pueden constituir tortura o TCID. A continuación presentamos unos cuantos ejemplos de casos investigados por Human Rights Watch.
Exámenes anales y vaginales forzados
El Comité de las Naciones Unidas contra la Tortura ha reconocido que los exámenes anales forzados ordenados por el Estado son una forma de tortura, y la Corte Interamericana de Derechos Humanos ha reconocido también como tortura los exámenes invasivos para determinar la virginidad. Human Rights Watch observó que los profesionales de la medicina en Egipto, Libia y Jordania han realizado estos procedimientos con impunidad.
En Egipto, los hombres detenidos por practicar supuestamente actos homosexuales, violando los códigos legales nacionales que prohíben el "libertinaje", son sometidos por la fuerza a exámenes anales por parte de médicos. Los exámenes incluyen tactos, dilataciones y penetraciones anales. Mientras los fiscales afirman que los exámenes son esenciales para determinar la criminalidad, los médicos examinadores han admitido que estas pruebas no determinan la existencia de una actividad sexual. En 2003, Human Rights Watch documentó el uso de dicho exámenes por parte de funcionarios de policía y personal médico en un informe titulado "En tiempos de tortura".[v] Un hombre, Ziyad, describió la humillación y el abuso que sufrió durante dicho examen. Ziyad dijo que, cuando entró en la sala de examen, el "responsable" le ordenó que se desnudara y arrodillara. Le ordenó a gritos que se agachara y levantara las nalgas al aire. Mientras Ziyad lloraba y protestaba, el responsable y seis médicos más le separaron las nalgas por la fuerza y le examinaron con los dedos y otros objetos.
Tanto en Libia como en Jordania, Human Rights Watch documentó cómo los profesionales de la medicina realizan "exámenes de virginidad" sin consentimiento. En Libia, éstos se realizaron en centros de "reinserción social", donde había mujeres y niñas detenidas por transgredir supuestamente los códigos morales, a veces indefinidamente.[vi] En Jordania, la investigación de Human Rights Watch concluyó que, incluso cuando no existían pruebas de que hubieran cometido un delito, la policía remitía a las mujeres a profesionales de la medicina que realizan dichos exámenes, a petición de sus familias.[vii] En ambos países, el personal médico desempeña un papel indispensable para el establecimiento de la "culpabilidad" de estas mujeres. Aunque no son medicamente fiables, los exámenes se realizaron para determinar la virginidad con fines procesales o influir en la decisión de las familias de abandonar, ingresar en una institución o hacer daño a la mujer.
Mutilación genital femenina (MGF)
En 2009, Human Rights Watch observó que los profesionales de la salud del Kurdistán iraquí estaban administrando mutilaciones genitales femeninas y promoviendo información engañosa sobre esta práctica. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la MGF como todos los procedimientos "consistentes en la resección parcial o total de los genitales externos femeninos, así como otras lesiones de los órganos genitales femeninos por motivos no médicos".
La investigación descubrió que las MGF son realizadas por comadronas, pero que los médicos y los funcionarios médicos del Gobierno minimizaban habitualmente su prevalencia y el daño producido. Por ejemplo, una doctora explicó a Human Rights Watch que aseguraba a sus pacientes que "la circuncisión no es nada; no afecta al tipo de vida porque la mujer es sensible en todas sus partes".[viii] Los profesionales de la medicina del Gobierno dijeron reiteradamente a Human Rights Watch que la MGF era poco habitual-a pesar de los estudios que concluyen que cerca de la mitad de las niñas han sido circuncidadas-y divulgaron información falsa en las campañas mediáticas. Una mujer dijo a Human Rights Watch que había visto en la televisión a un "médico [del Gobierno] explicar que la MGF es normal... El médico dijo: ‘No cambia nada que lo hagas o no'".  
El Comité de Derechos Humanos de la ONU ha señalado que la MGF viola las salvaguardias contra la tortura o el trato cruel, inhumano o degradante recogidas en el PIDCP. El Comité de la ONU contra la Tortura ha afirmado repetidamente que prácticas tales como la MGF violan la integridad física y la dignidad humana de las niñas y las mujeres. En el Kurdistán iraquí, el personal médico es cómplice tanto activamente, al realizar MGF o suministrar información evidentemente falsa a los pacientes, como pasivamente, al no detener la práctica desde su rol de funcionarios del Gobierno.
Tratamiento de la drogodependencia
La negación de tratamiento médico para la drogodependencia y el síndrome de abstinencia también han sido identificados como una forma de TCID, tanto por algunos profesionales de la medicina como por expertos y tribunales en derechos humanos. Sin embargo, como ocurre con la MGF, los profesionales médicos suelen minimizar o desestimar el sufrimiento que puede provocar el negar este tipo de atención.[ix] Las políticas gubernamentales que prohíben el tratamiento eficaz para los consumidores de drogas y, en cambio, defienden el trabajo forzado y la detención, pueden cumplir con los criterios específicos de la tortura, de acuerdo con la definición del artículo 1 de la Convención contra la Tortura: todo acto por el cual se inflija intencionadamente a una persona dolores o sufrimientos graves, ya sean físicos o mentales,  para castigar la adicción, o por cualquier razón basada en cualquier tipo de discriminación  (en este caso, el consumo de drogas), por un funcionario público.
En el caso de China, nuestra investigación ha descubierto que los supuestos consumidores de drogas pueden ser ingresados por la fuerza en centros de desintoxicación hasta por siete años, de acuerdo a leyes administrativas por una simple muestra de "orina contaminada". Como en el caso de Camboya, donde también hemos investigado los centros de detención obligatorios para drogadictos administrados por el Gobierno, se supone que el propósito de la detención es el "tratamiento". Sin embargo, muchas de las personas recluidas en estos centros no necesitan tratamiento porque no son realmente adictos a las drogas, y no se dispone de tratamiento para los que lo son. En ambos países observamos que los centros de detención para drogadictos no ofrecen normalmente ni medicación para el síndrome de abstinencia ni una terapia comprobada y eficaz contra la drogodependencia.[x] En lugar de ello, las personas internadas en estas instituciones son abusadas de manera física y en ocasiones sexual, y obligadas a trabajar muchas horas sin pago alguno.
Aborto
Las prohibiciones absolutas de los abortos, incluso en emergencias vitales, demuestran también las posibles consecuencias perjudiciales y coercitivas de las políticas sanitarias oficiales. Nicaragua es uno de los pocos países en el mundo que mantienen la prohibición del aborto en cualquier circunstancia, incluso cuando se trata de salvar la vida de la madre. En 2007, Human Rights Watch observó que la prohibición total del aborto (y la criminalización de los médicos que los realizan) resulta en la negación de atención médica vital y muertes evitables.[xi] Un médico de Managua nos dijo: "Estaba claro que [una mujer] necesitaba un aborto terapéutico. Nadie quería realizar el aborto porque el feto aún estaba vivo. La mujer estuvo aquí dos días sin tratamiento hasta que expulsó el feto por su cuenta. Y para entonces ya había entrado en un choque séptico y murió cinco días después".
El Comité de Derechos Humanos ha concluido que la criminalización del aborto, incluso en los casos de violación, vulnera la prohibición del trato cruel, inhumano y degradante, de acuerdo con el artículo 7 del PIDCP. Algunas organizaciones de derechos humanos han argumentado que el hecho de que Nicaragua promulgara una prohibición total, a pesar de las advertencias previas de que la ley podría afectar negativamente la salud de las mujeres, constituye una actuación intencionada del Gobierno para causar daño con fines discriminatorios-lo que cumple con la definición de tortura del artículo 1.
Cuidados paliativos
En 2009, Human Rights Watch documentó el hecho de que el Gobierno de India no adoptara medidas para garantizar que los pacientes que sufrieran dolores graves y tratables pudieran acceder a una medicación adecuada contra el dolor.[xii] Nuestro informe concluyó que menos del cuatro por ciento de los aproximadamente un millón de pacientes con cáncer terminal en India que sufren dolores graves cada año pudieron recibir un tratamiento adecuado. A pesar de que la mayoría de los pacientes que llegan a los centros regionales de tratamiento contra el cáncer se encuentran en una fase avanzada de la enfermedad, y sufren fuertes dolores, la mayoría de estos hospitales carecen de departamentos de cuidados paliativos, no prestan estos servicios y ni siquiera tienen morfina-cuyo bajo costo y eficacia  para aliviar el dolor son mundialmente reconocidos.
Los pacientes con VIH y tuberculosis también hablaron con Human Rights Watch del dolor que experimentaban. En el caso de uno de estos pacientes, la tuberculosis le había infectado la espina dorsal provocándole una torsión anormal de las piernas que le levantaba los dedos de los pies y le provocaba un terrible dolor. A pesar de que la tuberculosis requiere un tratamiento prolongado y sostenido, los médicos le recetaron solamente un tratamiento leve contra el dolor y le aseguraron que el dolor iría reduciéndose conforme mejorara la enfermedad. El dolor continuó, imparable, durante seis meses.
El Relator Especial de la ONU sobre la tortura reconoció recientemente que las leyes anticuadas e innecesariamente restrictivas para el control de la medicación contribuyen a la falta generalizada de tratamientos públicos para aliviar el sufrimiento de los pacientes que sufren un nivel moderado o elevado de dolor. El Relator Especial señaló además que la "denegación de hecho del acceso al alivio del dolor, si provoca dolor y sufrimiento graves" constituye TCID, afirmando que "se han de adoptar todas las medidas para que exista acceso pleno, y superar los obstáculos existentes en materia de regulación, educación y actitudes de forma que haya acceso pleno a atención paliativa".[xiii]

Otorgar poder a los profesionales médicos para que cuestionen las políticas abusivas del Estado

Una vez que se haya reconocido que las formas de abuso antes descritas-tanto los actos específicos como la negación de atención-constituyen tortura o TCID, un siguiente paso crucial es eliminar las leyes y las políticas que requieren, condonan o facilitan estos abusos. Otorgar poder a los profesionales de la medicina y sus asociaciones para que cuestionen estas leyes y políticas es esencial para las iniciativas de reforma.
Los profesionales de la salud se encuentran naturalmente en una encrucijada cuando existe una contradicción entre sus obligaciones con respecto a los pacientes y las leyes y políticas abusivas que limitan sus acciones. Como se señaló anteriormente, en Nicaragua, los profesionales de la salud se exponen a cargos penales por realizar abortos para salvar vidas. En situaciones con leyes represivas sobre medicamentos, los profesionales de la salud también pueden también ser hostigados o enjuiciados por el simple hecho de intentar atender las necesidades médicas de los pacientes-ya sea para aliviar el dolor o el tratamiento eficaz de la drogodependencia.
En Ucrania, Human Rights Watch entrevistó a médicos especializados en el tratamiento de la drogodependencia que habían sido hostigados por las autoridades de control antidroga. Un médico nos dijo: "Me inspeccionaban todas las semanas. Mencionaban mi nombre en las reuniones. Decían que estaba dando drogas a los consumidores... [El] Departamento para Combatir el Tráfico Ilegal de Drogas me dijo que no me anduviese con trucos. Dijeron que si encontraban alguna infracción, me meterían en la cárcel". Dijo que también habían acosado a sus pacientes, provocando que algunos de ellos abandonaran el tratamiento y volvieran al consumo ilegal drogas.[xiv]
Pero los profesionales de la salud también pueden valerse de las leyes y las políticas para eludir su responsabilidad de proteger a sus pacientes del daño, la discriminación, la tortura o el TCID. En estos casos, la promoción abierta por parte de las organizaciones profesionales es esencial-para apoyar a los profesionales que se niegan a ser cómplices, avergonzar o estigmatizar a los que lo son, y hacer que los gobiernos reformen las leyes y las políticas abusivas. Las sociedades médicas han demostrado su influencia con las campañas en contra de la MGF en hospitales de Egipto o las pruebas médicas de virginidad en Turquía.
A nivel global, la Asociación Médica Mundial ha instado a los doctores a "cumplir su compromiso como médico para servir a la humanidad y resistir cualquier presión para actuar contra los principios éticos que guían su dedicación a esta tarea; apoyar a los médicos que tengan dificultades como resultado de su resistencia a cualquier presión o como resultado de sus intentos de dar a conocer sus opiniones, o actuar contra dichas prácticas inhumanas". La organización ha criticado explícitamente también a los gobiernos que fomentan "toda participación de médicos en tortura u otras formas de tratos o castigos crueles, inhumanos o degradantes".[xv] A nivel nacional, los profesionales de la salud y los defensores de los derechos humanos deben promover que las organizaciones profesionales se manifiesten-y rindan cuentas-sobre las leyes y las políticas abusivas y las obligaciones éticas y legales internacionales de sus miembros.

Desarrollar mecanismos más sólidos para el rendimiento de cuentas

A parte de las acciones de los profesionales de la salud, otros actores-por ejemplo, las organizaciones de víctimas, de defensa de los derechos de los pacientes y de derechos humanos en general, y el sistema internacional de protección de los derechos humanos-también deben tener autoridad para combatir los abusos ocurridos en el entorno sanitario. Las prohibiciones de la tortura y el TCID en los tratados internacionales de derechos humanos abren múltiples vías internacionales, ampliamente infrautilizadas, para el resarcimiento de las víctimas de dichos abusos. Además, se deben desarrollar sistemas más sólidos de rendimiento de cuentas, especialmente a nivel nacional y regional, para abordar las políticas públicas de salud abusivas.
El Comité de Derechos Humanos de la ONU hace hincapié en que el artículo 7 del PIDCP "protege, en particular... a los pacientes de los centros docentes y las instituciones médicas."[xvi] El Manual de la ONU sobre la presentación de informes también señala que "el artículo 7 no sólo protege a los detenidos del maltrato por parte de funcionarios públicos o de personas que actúen fuera de su autoridad oficial o sin ella, pero también de cualquier persona en general. Este punto es especialmente importante en las situaciones relacionadas con... pacientes de... instituciones médicas, ya sean públicas o privadas".[xvii]
Centrar la atención en el carácter absoluto e inderogable de la tortura y el TCID en el examen de los abusos cometidos en el contexto de la atención sanitaria refuerza la posibilidad de exigir cuentas fuera de los mecanismos relacionados con el derecho a la salud. Las denuncias relacionadas con la Convención contra la Tortura cuentan con un foro específico al que pueden recurrir las personas afectadas para exigir responsabilidades, y el tratado obliga a los Estados a adoptar medidas específicas para prevenir la tortura y el TCID. La Convención contra la Tortura dispone también un mecanismo para que el Comité contra la Tortura pueda investigar la tortura sistemática, y los Estados tengan que presentar informes periódicos al Comité. Es más, el Protocolo Facultativo de la Convención contra la Tortura (PFCCT) cuenta con un Subcomité para la Prevención de la Tortura, que puede realizar sus propias visitas a países signatarios, y ordena que los Estados que adopten el PFCCT establezcan un organismo independiente para supervisar los centros de detención. El Comité de Derechos Humanos examina los informes relativos al cumplimiento del PIDCP, lo que incluye la prohibición de la tortura, y el Relator Especial de la ONU sobre la tortura constituye otro mecanismo para las investigaciones y los informes sobre la tortura y el TCID. Por lo tanto, el reconocimiento creciente de que los abusos cometidos en la atención a la salud constituyen una forma de tortura o TCID, contraria las disposiciones de la Convención contra la Tortura y el PIDCP, abre una serie de nuevas opciones para el resarcimiento de las víctimas de dichos abusos.
Además de aprovechar las oportunidades de resarcimiento que ofrece el derecho internacional de derechos humanos, las víctimas de abusos por parte de profesionales de salud también tienen que disponer de mecanismos más firmes de rendimiento de cuentas a nivel nacional. Los códigos éticos de las asociaciones profesionales y los códigos penales nacionales deben contener prohibiciones explícitas del tipo de prácticas antes descritas, en caso de que todavía no dispongan de ellas, y los comités disciplinarios y los tribunales oficiales deben ampliar su capacidad investigadora y procesal para perseguir los abusos cometidos en el contexto de la atención a la salud o bajo la supervisión de profesionales de la salud. Además, es necesario abordar regularmente las leyes y las políticas sanitarias, a nivel regional e internacional, que vulneran las disposiciones contra la tortura y el TCID.

Conclusiones

Se deben reconocer, condenar y combatir las acciones o inacciones de los profesionales de la salud-compatibles o incompatibles con las leyes y las políticas oficiales o no reguladas por ellas-que provocan un dolor físico o psicológico intencionado e injustificable. En el contexto de la atención sanitaria, sólo se logrará enfrentar eficazmente las leyes y las políticas abusivas y prevenir la tortura y el TCID si se amplía el reconocimiento de estos abusos, se emprenden campañas conjuntas de los defensores del derecho a la salud y los derechos humanos, y se fortalecen los mecanismos de rendimiento de cuentas y resarcimiento. Quizá se haga realidad entonces el juramento hipocrático de los profesionales de no provocar daño o injusticia.
Joseph Amon es el director de la División de Salud y Derechos Humanos de Human Rights Watch.